Seguridad en el uso de medicamentos: revisión del proceso de dispensación en un sistema de dispensación en medicamentos en dosis

Objetivo: analizar las oportunidades de error, incidencia y principales tipos de errores de dispensación en un SDMDU. Método: Estudio prospectivo realizado en un hospital de nivel I y 274 camas en el que se revisaron diaria y aleatoriamente el 10 % de los cajetines de pacientes ingresados. Oportunidades de error: número total de unidades de medicación dispensadas en SDMDU. Se clasificaron los errores detectados en ocho categorías, utilizando la clasificación Ruiz-Jarabo. Resultados: se revisaron los cajetines de medicación de 2.092 pacientes. Las oportunidades de error fueron 226.380. La tasa global de errores disminuyó de 0,42% a 0,28% desde el primer al cuarto mes. El error más frecuente fue la “Medicación colocada en turnos de enfermería incorrectos”, seguido de los “errores omisión de medicamentos” y la dispensación del “medicamento incorrecto”. Conclusiones: los errores de dispensación ocurren en los SDMDU. Con la revisión sistemática del proceso podemos conseguir reducirlos. La introducción de esta actividad en todo el SDMDU supondría una mejora importante de la calidad del proceso y de la seguridad de los pacientes.